RICHIESTA ANALISI – (AZIENDA, utenti CON Partita IVA) Questo Modulo deve essere compilato dagli utenti CON PARTITA IVA (aziende, professionisti, ecc.). Al termine della compilazione il modulo verrà inviato automaticamente alla segreteria amministrativa per gli adempimenti e la fatturazione.DESCRIZIONE ANALISIDeposito campione biologico (cod. 401)Prezzo unitario IVA inclusa20,00 €N. analisi richiesteTotaleProfilo genomico a 19 marcatori (a campione cod. 402) 75,00 €Profilo genomico a 22 marcatori (a campione cod. 403)95,00 €Test parentale a 19 marcatori (a campione cod. 404)75,00 €Deposito Campione Biologico in convenzione* (cod. 411)15,00 €Profilo genomico a 19 marcatori in convenzione* (cod. 412)60,00 €Profilo genomico a 22 marcatori in convenzione* (cod. 413)80,00 €Test parentale a 19 marcatori in convenzione* (cod. 414)60,00 €Profilo genomico da campione già depositato (cod. 415)60,00 €Test parentale da campione già depositato (cod. 416)60,00 €Totale* Dopo 20 profili o 20 depositi, ricevuti nell’arco dell’annoDati di fatturazioneIl/La sottoscritto/a: *in qualità di RAPPRESENTANTE LEGALE/NEGOZIALE di:Ragione Sociale / Cognome e Nome *Indirizzo *Città *Prov. *Cap *Telefono *Email *Partita IVA *Cod.Fisc. *Codice SDI *Regime Fiscale: *OrdinarioForfettariochiede che l’avviso di fatturazione e di pagamento venga inoltrato al seguente recapito:indirizzo emailindirizzo PECIndirizzo email di fatturazione e pagamento *Indirizzo PEC di fatturazione e pagamento *Modalità di PAGAMENTOLa segreteria inoltrerà all’indirizzo email/PEC comunicato l’avviso di fatturazione e l’avviso di pagamento riportante il CODICE IUV che identificherà lo specifico pagamento da effettuarsi esclusivamente mediante la piattaforma PagoPA.Solo a ricezione del pagamento la prestazione potrà essere effettuata.Informativa Privacy *Sono consapevole che i "dati personali" comunicati saranno trattati esclusivamente per le finalità della presente prestazione, nel rispetto di quanto previsto dal Regolamento UE 2016/679 e della vigente normativa nazionale in materia di protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. In ogni momento potrò esercitare i diritti di cui alla sezione 2, 3 e 4 del capo III del Regolamento UE n. 679/2016 (es. diritti di informazione e accesso, di rettifica e cancellazione, di limitazione e di opposizione al trattamento, di portabilità dei dati personali)Non può essere modificata l'intestazione delle fatture emesseInviaPlease do not fill in this field.
