RICHIESTA ANALISI – (PRIVATI, utenti SENZA Partita IVA) Questo Modulo deve essere compilato dagli utenti PRIVATI (senza P.IVA). Al termine della compilazione il modulo verrà inviato automaticamente alla segreteria amministrativa per gli adempimenti e la fatturazione.DESCRIZIONE ANALISIDeposito campione biologico (cod. 401)Prezzo unitario IVA inclusa20,00 €N. analisi richiesteTotaleProfilo genomico a 19 marcatori (a campione cod. 402) 75,00 €Profilo genomico a 22 marcatori (a campione cod. 403)95,00 €Test parentale a 19 marcatori (a campione cod. 404)75,00 €Deposito Campione Biologico in convenzione* (cod. 411)15,00 €Profilo genomico a 19 marcatori in convenzione* (cod. 412)60,00 €Profilo genomico a 22 marcatori in convenzione* (cod. 413)80,00 €Test parentale a 19 marcatori in convenzione* (cod. 414)60,00 €Profilo genomico da campione già depositato (cod. 415)60,00 €Test parentale da campione già depositato (cod. 416)60,00 €TotaleDati di fatturazioneIl/La sottoscritto/a:Cognome *Nome *Luogo di nascita *Data di nascita *Cod. Fisc. *Indirizzo *Città *Prov. *Cap *Telefono *Email *chiede che l’avviso di fatturazione e di pagamento venga inoltrato al seguente recapito:indirizzo emailindirizzo PECIndirizzo email di fatturazione e pagamento *Indirizzo PEC di fatturazione e pagamento *Modalità di PAGAMENTOLa segreteria inoltrerà all’indirizzo email/PEC comunicato l’avviso di fatturazione e l’avviso di pagamento riportante il CODICE IUV che identificherà lo specifico pagamento da effettuarsi esclusivamente mediante la piattaforma PagoPA.Solo a ricezione del pagamento la prestazione potrà essere effettuata.Informativa Privacy *Sono consapevole che i "dati personali" comunicati saranno trattati esclusivamente per le finalità della presente prestazione, nel rispetto di quanto previsto dal Regolamento UE 2016/679 e della vigente normativa nazionale in materia di protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. In ogni momento potrò esercitare i diritti di cui alla sezione 2, 3 e 4 del capo III del Regolamento UE n. 679/2016 (es. diritti di informazione e accesso, di rettifica e cancellazione, di limitazione e di opposizione al trattamento, di portabilità dei dati personali)Non può essere modificata l'intestazione delle fatture emesseInviaPlease do not fill in this field.
